P R O B L E M C H E
C K – L I S T
Petunjuk : Di bawah
ini ada bermacam-macam kemungkinan masalah. Pilihlah masalah-masalah mana yang
pernah atau sedang kamu hadapi, lingkarilah nomor-nomor yang kamu pilih pada
lembar jawaban . Jawablah dengan sejujur-jujurnya , kamu jangan khawatir atau malu,
karena hasilnya akan membantu konselor dalam memecahkan masalah-masalah yang
kamu hadapi, demi keberhasilan belajar dan masa depanmu.
1. MASALAH KESEHATAN
1.
Sering sakit
2.
Jantung sering berdebar
3.
Sering keluar keringat dingin
4.
Pernah dioperasi
5.
Merasa terlalu gemuk
6.
Merasa terlalu kurus
7.
Selalu kurang nafsu makan
8.
Merasa kurang bahagia karena
cacat
9.
Sering kurang / tidak dapat
tidur
10. Merasa lelah dan tidak bersemangat
11.
Makanan
kurang memenuhi syarat-syarat kesehatan
12. Sering merasa mengantuk
13. Penglihatan kurang
14. Menderita gagap
15. Kurang hawa segar
16. Sering gemetar
17. Sering pusing
18. Mudah kaget dan gugup
19. Pendengaran kurang
20. Sering pingsan
21. Tekanan darah rendah
22. Tekanan darah tinggi
23. Mempunyai penyakit menahun
24. Perut sering terganggu
25. Gigi jelek
26. Sering bermimpi yang menakutkan
27. Perokok
2.
MASALAH KEADAAN EKONOMI KELUARGA
1.
Uang saku saya tidak mencukupi
2.
Kekurangan
buku karena tidak mampu membeli
3.
Keperluan sekolah kurang
terpenuhi
4.
Terpaksa
sambil bekerja karena ekonomi tidak mencukupi
5.
Tidak
tahu bagaimana menambah biaya sekolah
6.
Saya sering pinjam uang
7.
Penerangan lampu dirumah kurang
terang
8.
Sering
berjala kaki ke sekolah padahal rumah jauh
9.
Penghasilan
orang tua tidak pernah mencukupi untuk kehidupan sehari-hari
10.
Orang
tua tidak mempunyai pekerjaan tetap
11. Uang sekolah saya terlalu tinggi
12.
Terlalu
banyak saudara yang harus dibiayai orang tua
13.
Saya
tidak pernah mendapat uang saku
14.
Ibu /
saudara ikut membantu mencari penghasilan tambahan
15. Terpaksa sering menunggak SPP
16.
Tamat
sekolah terpaksa tidak meneruskan ke PT / kursus
17.
Ayah
dan Ibu tidak hidup bersama
18. Keluarga saya hidup berantakan
19.
Saya
ikut orang lain karena orang tua saya tidak mampu
3.
MASALAH KELUARGA
1.
Saya adalah anak tunggal
2.
Saya adalah anak sulung
3.
Saya adalah anak bungsu
4.
Saya tidak berayah
5.
Saya tidak beribu
6.
Saya
tidak puas dengan keadaan saya
7.
Orang tua tidak mengerti saya
8.
Orang tua saya bercerai
9.
Orang tua sering bertengkar
10. Orang tua kurang perhatian
11. Orang tua kolot / kuno
12. Sering tidak boleh keluar rumah
13. Orang tua tidak mempercayai saya
14.
Tidak
pernah bersenda gurau dengan orang tua
15. Merasa tidak kerasan dirumah
16. Orang tua pilih kasih
17.
Saya
tidak ingin orang tua terlalu mengekang
18.
Saya
ingin punya kebebasan di rumah
19. Orang tua terlalu banyak berharap terhadap saya
20. Keluarga saya tidak bahagia
21.
Tidak
dapat menyenangkan hati orang tua
22.
Di
rumah hamper tidak ada waktu untuk istirahat
23. Orang tua saya cukup mampu dan saya ingin segala keinginan saya
terpenuhi
24.
Saya
tidak ingin orang tua saya mengekang saya.
25.
Saya
selalu dimanja orang tua / ibu
26. Tidak hidup bersama orang tua
27. Selalu bertengakar dengan adik / kakak
28.
Ayah
/ Ibu pulang kerja terlalu malam
29.
Saya
terlalu sibuk dengan pekerjaan rumah
30.
Pertentangan
/ pertengkaran orang tua saya selalu mengganggu pikiran saya
31. Mata pencaharian orang tua mengganggu
32.
Orang
tua terlalu mencampuri urusan pribadi saya
33. Sukar menyesuaikan diri dengan Ayah
34. Sukar menyesuaikan diri dengan Ibu
35. Di rumah saya kurang senang
36. Kehidupan di rumah kurang teratur
37. Keluarga kami kurang tolong menolong
4.
MASALAH AGAMA DAN MORAL
1.
Ingin lebih dekat dengan Tuhan
2.
Ingin lebih mengenal kitab suci
3.
Takut hukum Tuhan
4.
Tidak
dapat bersungguh-sungguh menerima pelajaran agama
5.
Masih meragukan adanya Tuhan
6.
Sering timbul keinginan untuk
berganti agama
7.
Malas bersembahyang
8.
Tidak bersungguh-sungguh
menjalankan ibadah
9.
Sulit melakukan ibadah secara
teratur
10. Bingung tentang makna agama
11. Kurang merasakan manfaat agama
12.
Kurang
dapat bertoleransi dengan pemeluk agama lain
13.
Tidak
pernah dapat melupakan kesalahan yang pernah saya perbuat
14.
Sering
tidak sadar mengambil barang milik orang lain
15. Sering berdusta
16. Sering mengingkari janji
17. Sering tidak mengakui kesalahan
18.
Sering
iri hati pada orang lain
19. Sering lupa mengembalikan barang pinjaman
20.
Ucapan
dan perbuatan sering tidak sesuai
21.
Sering
mengambil barang milik orang lain
22. Sering mempermainkan orang lain
23.
Merasa
sering menyakiti perasaan orang lain
24. Pernah melanggar kesusilaan
25. Mudah merasa iba dengan seseorang
26. Kurang tenggang rasa
27. Hormat dengan orang tua
28. Hormat dengan wanita / laki-laki
29. Membenci teman yang punya kelebihan
30. Senang menceritakan hal porno
31. Segan bergaul dengan orang lain
32. Kurang senang dengan pria / wanita
5.
MASALAH PRIBADI
1.
Tidak
suka bergaul dengan orang yang berkedudukan lebih rendah
2.
Tidak
suka bergaul dengan orang yang berkedudukan lebih tinggi
3.
Sering merasa malu
4.
Sering merasa iri hati
5.
Sukar mendapat kawan
6.
Enggan menerima tamu
7.
Merasa rendah diri
8.
Sering curiga dengan orang lain
9.
Bersikap kaku dan tidak toleran
10. Bersifat dingin dalam bergaul
11. Sering menyesali diri sendiri
12. Sering ingin bunuh diri
13. Merasa pesimis
14. Sering ingin lebih menarik
15. Saya kurang percaya diri
16. Saya merasa percaya diri
6. MASALAH HUBUNGAN SOSIAL, PERGAULAN DAN ORGANISASI
1.
Tidak senang bermain dalam
kelompok
2.
Lambat mendapt teman
3.
Canggung dalam pergaulan
4.
Pemalu
5.
Merasa rendah diri dalam
pergaulan
6.
Sukar untuk memulai sesuatu
7.
Sukar menyesuaikan diri
8.
Mudah terperdaya / terbujuk
oleh teman
9.
Merasa diancam oleh teman
10. Sering dikritik oleh teman
11. Tidak dapat menerima kritikan
12.
Sering
gagal dalam usaha mencari teman
13.
Merasa
tidak disenangi kawan-kawan sekolah
14. Senang menjadi pusat perhatian
15. Sukar bergaul
16. Tidak berminat pada organisasi
17. Terlalu aktif dalam organisasi
18. Sukar menyesuaikan diri
19. Mudah tersinggung
20. Takut bergaul dengan atasan
21. Tidak pernah menjadi pimpinan
22. Tidak pernah berpendapat
23.
Sering
bertentangan pendapat dengan orang lain
24. Sukar menerima kekalahan
25. Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan
26.
Bingung
bila berhadapan dengan orang banyak
27. Mudah merasa malu
28. Mudah marah
29. Sering tidak sabar
30. Sering tidak menepati janji
31. Tidak dapat menerima kritikan
32. Bersifat tertutup
33.
Lebih
senang menjadi anggota daripada menjadi ketua
34.
Jarang
diajak bermain-main bersama teman
7. MASALAH REKREASI / HOBI DN PENGGUNAAN WAKTU
1.
Keinginanku untuk rekreasi
selalu terhalang
2.
Gemar
melukis tetapi tidak punya alat
3.
Waktu libur saya harus belajar
4.
Suka
olah raga tetapi tidak ada kesempatan
5.
Lebih
suka buku-buku hiburan daripada buku-buku pelajaran
6.
Setiap
ada film baru saya nonton
7.
Salah satu keluargaku sering
menghalangi hobiku
8.
Kesenangan membaca majalah
9.
Habis waktuku untuk nonton TV
10.
Orang
tuaku tidak pernah mengajak rekreasi
11. Selalu sering rekreasi keluar kota
12.
Sebagian
besar waktu saya pakai untuk belajar
13. Waktu saya banyak terpakai untuk membantu orang tua
14.
Saya
tidak dapat menggunakan waktu luang saya
15.
Waktu
saya banyak terpakai untuk menuruti keinginan / hobi saya
16. Waktu saya habis untuk ngobrol
17. Waktu saya habis untuk latihan seni
18. Saya tidak senang rekreasi
19.
Lebih
senang dirumah daripada menyalurkan hobi diluar rumah
8.
MASALAH PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH
1.
Sering malas masuk sekolah
2.
Sering meninggalkan pelajaran
3.
Sering membolos
4.
Ingin pindah kelas lain
5.
Ingin pindah sekolah
6.
Sering
merasa cemas bila ada ulangan
7.
Bahan pelajaran sukar dikuasai
8.
Ingin
menjadi pengurus Osis tetapi tidak terpilih
9.
Ada
beberapa pelajaran yang tidak saya senangi
10. Pelajaran disekolah ini terlalu membosankan
11. Merasa kurang dimengerti oleh guru
12. Merasa dimusuhi guru
13. Merasa diperlakukan tidak adil disekolah
14. Merasa tidak ada gunanya disekolah
15.
Pelajaran
di sekolah makin lama makin membosankan
16.
Merasa
tidak cocok dengan jurusan saya saat ini
17. Pelajaran disekolah terlalu berat bagiku
18. Peraturan sekolah terlalu menekan
19.
Pribadi
salah seorang guru menyebabkan pelajarannya tidak diperhatikan
20.
Beberapa
mata pelajaran kuanggap tidak perlu
21.
Di
sekolah tidak dapat memusatkan perhatian
22. Didalam kelas saya sering melamun
23. Saya sering datang terlambat
24.
Saya
sering dibenci kawan-kawan disekolah
25. Seorang kawan selalu menjengkelkan saya
26.
Tidak
ada teman yang saya sukai untuk belajar bersama
9.
MASALAH PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM
1.
Pelajaran sekolah terlalu berat
2.
Pelajaran sekolah terlalu mudah
3.
Sukar mendapatkan buku-buku
pelajaran
4.
Sulit mengerti isi buku
pelajaran
5.
Saya takut terhadap ulangan
6.
Saya tidak suka belajar
7.
Saya tidak berminat terhadap
buku
8.
Saya sering mendapat angka
rendah
9.
Saya tidak senang belajar
bersama
10. Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran
11.
Sering
kuatir kalau-kalau mendapatkan giliran maju di depan kelas
12.
Sering
mendapat kesukaran dalam menyelesaikan pekerjaan rumah
13.
Pelajaran
yang bersifat hitungn sukar bagiku
14.
Pelajaran
yang bersifat hafalan sukar bagiku
15. Merasa segan membaca buku perpustkaan
10. MASALAH MASA DEPAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN
JABATAN
1.
Saya
tidak tahu berbuat apa setelah tamat SMK
2.
Sukar menetapkan pilihan
sekolah lanjutan
3.
Khawatir tidak diterima
diperguruan tinggi
4.
Ingin
melanjutkan keperguruan tinggi tapi tidak ada biaya
5.
Merasa
pesimis terhadap hari depan berhubung sulitnya mencari pekerjaan
6.
Khawatir
nantinya tidak dapat berdiri sendiri
7.
Merasa
tidak ada yang mendorong untuk mencapai cita-cita
8.
Keluarga menentang apa yang
ingin saya rencanakan
9.
Ingin berdiri sendiri
10.
Merasa
bingung setelah tamat sekolah akan melanjutkan atau bekerja
11.
Ingin
mengetahui bakat dan kemampuan diri saya
12.
Cita-cita
tidak sesuai dengan kemampuan
13.
Bingung
menentukan sikap setelah lulus nanti
14. Merasa bingung jika belum bekerja
15.
Sering
berdebar jika mengingat masa depan
16.
Ayah
/ Ibu keras dalam mengarahkan cita-cita
11.
MASALAH KEBIASAAN BELAJAR
1.
Sulit untuk memulai belajar
2.
Belajar kalau ada ulangan
3.
Belajar tidak teratur waktunya
4.
Belajar hanya waktu malam hari
5.
Belajar hanya waktu siang hari
6.
Sukar
memusatkan perhatian / konsentrasi waktu belajar
7.
Sulit
mengingat pelajaran yang telah dihafalkan
8.
Cepat
merasa lelah, pusing, bosan jika belajar
9.
Sulit
belajar jika tidak mendengarkan musik /makan
10. Tempat belajar selalu berpindah-pindah
11. Belajar sambil tiduran
12.
Pada
waktu ulangan perut merasa sakit / sering buang air besar atau kecil / keluar
keringat dingin
13.
Kurang
teliti dalam mengerjakan soal ulangan
14.
Pada
waktu ulangan sering merasa diawasi
15.
Sering
tidak masuk sekolah karena takut ulangan
16.
Menganggap
ulangan merupakan penyiksaan bagi diri saya
17.
Hasil
ulangan tidak sesuai dengan apa yang diharapkan
18. Sering merasa malas belajar
19. Kalau belajar sering mengantuk
20.
Sering
terganggu saudara kalau sedang belajar
21. Belajar dengan cara menghafal
22. Belajar dengan cara membayangkan
23.
Belajar
dengan cara membuat ringkasan atau singkatan
24.
Tidak
dapat menetapkan cara belajar yang baik
25. Sering menyalin pekerjaan teman
12.
MASALAH MUDA – MUDI DAN ASMARA
1.
Memikirkan masalah cinta adalah
soal yang terlalu awal bagi saya
2.
Bercinta
adalah bagian dari hidup saya
3.
Takut
bergaul akrab dengan lawan jenis
4.
Merasa tabu membicarakan soal
cinta
5.
Bercinta
dalam masa sekolah dapat menjadi dorongan
6.
Bercinta
dalam masa sekolah dapat menghancurkan semangat sekolah
7.
Saya mulai tertarik pada pria /
wanita
8.
Saya
lebih tertarik pada teman sejenis
9.
Saya pernah patah hati
10. Sering membayangkan adegan cinta
11. Pernah melihat / membaca film yang bernadakan cinta
12. Terpaksa bercinta dengan sembunyi-sembunyi
13.
Merasa
jijik jika ada orang membicarakan masalah cinta
14.
Saya
tidak dapat belajar bila si dia tidak berkirim surat
15. Sering melamun memikirkan si dia
16. Saya ragu-ragu terhadap pacar saya
17.
Orang
tua melarang saya pacaran dulu
18. Pacarku selalu mengajak keluar rumah
19.
Saya
kesepian, karena belum mempunyai pacar
20. Iri melihat kawan-kawan berpacaran
21. Memilih calon pacar sukar bagiku
22. Sering bertepuk sebelah tangan
23.
Sukar
bergaul dengan teman lawan jenis
24. Jodohku ditentukan oleh orang tuaku
25.
Pilihanku
tidak sesuai dengan kriteria orang tuaku
26. Terpaksa pacaran dengan sembunyi-sembunyi
27. Sering terganggu oleh perasaan cemburu
28.
Sering
merasa khawatir terhadap akibat dari perbuatan dalam berpacaran
29. Orang tua melarang saya berpacaran
30.
Mudah
terpengaruh oleh adegan dalam film / majalah
31. Ingin pacaran tapi tidak berani
32.
Merasa
tidak menarik lagi bagi lawan jenis
33. Takut kehilangan orang yang dicintai
34.
Saya
pacaran hanya untuk mengisi kekosongan saja
35.
Saya
lebih tertarik pada teman sejenis saja
36. Saya pernah patah hati ditinggal pacar
13.
SIFAT / KEBIASAAN
1.
Mudah
merasa gembira, senang,sedih, kecewa, marah,dll
2.
Mudah gugup
3.
Menganggap segala sesuatu terlalu
serius
4.
Sering kehilangan kesabaran
5.
Sering melamun
6.
Kurang hati-hati
7.
Sering melupakan sesuatu
8.
Menganggap
segala sesuatu hal kurang serius
9.
Malas
10. Kurang lancar dalam berbicara
11. Takut berbicara dalam diskusi
12. Perbendaharaan kata terbatas
13. Sulit mengambil keputusan
14. Takut membuat kesalahan
15. Mudah putus asa
16. Kurang percaya diri
17. Nasib saya jelek
18.
Sering
merasa iri hati kepada orang lain
19.
Sering
lupa mengembalikan barang kepada orang lain
20. Sering mempunyai dorongan untuk melanggar peraturan / kesusilaan
21. Sering terganggu oleh perasaan aneh
Tidak ada komentar:
Posting Komentar